Seguraudit Correduria de Seguros

NOMBRE Y APELLIDOS *

NIF

POBLACION

CODIGO POSTAL

TELEFONO *

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RESPUESTA A LA CONSULTA TELEFONO FAX EMAIL

COMENTARIO

FECHA DE NACIMIENTO (dd-mm-aaaa)

FECHA DE EMISION DEL CARNE (dd-mm-aaaa)

SEXO HOMBRE MUJER

¿ESTA CASADO/A? SI NO

¿HA TENIDO SINIESTROS EN EL ULTIMO AÑO? SI NO

¿ESTA ASEGURADO EL VEHICULO EN OTRA COMPAÑIA? SI NO

JUSTIFICA SINIESTRALIDAD MEDIANTE CERTIFICADO RECIBO 2 ULTIMOS AÑOS

NUMERO DE POLIZA (5 ultimos numeros)

COMPAÑIA ACTUAL

¿ES PROPIETARIO/A DEL VEHICULO? SI NO

¿2º TURISMO FAMILIAR ASEGURADO CON NOSOTROS? SI NO

HOMBRES MAYORES DE 25 AÑOS: SI NO

MUJERES MAYORES DE 25 AÑOS: SI NO

Si además hay otro conductor que, con carácter ocasional conduce el vehículo, cumplimente los siguientes datos:

FECHA DE NACIMIENTO (dd-mm-aaaa)

FECHA DE EMISION DEL CARNE (dd-mm-aaaa)

SEXO HOMBRE MUJER

¿ESTA CASADO/A? SI NO

¿CONYUGUE DEL CONDUCTOR? SI NO

MARCA

MODELO Y VERSION EXACTA

CV

MATRICULA

AÑO DE LA PRIMERA MATRICULACION

FECHA DE ADQUISICION (dd-mm-aaaa)

ACCESORIOS MUSICALES (Radiocassette, CD, Ecualizador) RADIO NO: Elegir opción Exclusión o inexistencia Valor hasta 300 €uros Valor superior a 300 €uros

VALOR DE LOS ACCESORIOS NO MUSICALES (en €uros)

EL VEHICULO RECORRE AL AÑO Seleccionar Kms Hasta un máximo de 16000 Kms. Más de 16000 Kms.

¿PERNOCTA EN GARAJE? SI NO

¿EN GARAJE EN HORA LABORAL? SI NO

USO PARTICULAR EMPRESA

MATRICULADO A NOMBRE DE PARTICULAR EMPRESA

¿UTILIZA REMOLQUE? SI NO

MODALIDAD DE SEGURO DE LOS QUE DESEA PRESUPUESTO Riesgo Básico: Terceros + Lunas
Terceros + Lunas + Asistencia
Terceros + Robo + Incendio
Terceros + Robo + Inc. + Pérdida
Todo Riesgo con Franquicia
Todo Riesgo sin Franquicia