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CONDUCTOR PRINCIPAL Y MODALIDADES DE CONDUCCION:
fecha de nacimiento
fecha de emisión del carné
sexo
¿está casado/a?
¿Está asegurado el vehículo en otra compañía?
Justifica siniestralidad mediante
Número de póliza (5 últimos números)
Compañía actual
¿Es propietario del vehículo?

DATOS DEL VEHÍCULO:
Marca
Modelo y versión exacta
CV
Matrícula
Año de la 1a matriculación
fecha de adquisición
Cumplimentar en el caso de cobertura de Daños Propios:
Accesorios musicales
Valor de los accesorios no musicales en euros
¿Pernocta en garage?
¿En garage en hora laboral?
Uso
Matriculado a nombre de
¿Utiliza remolque?

OTROS DATOS:
Modalidad de seguros de los que desea presupuesto  Riesgo Básico: Terceros + Lunas Terceros + Robo + Incendio Terceros + Robo + Inc. + Pérdida Todo Riesgo con Franquicia Todo Riesgo sin Franquicia
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